Institución a la que pertenece:

Departamento/especialidad a la que pertenece

Cargo

Sociedad científica de la que es miembro (en caso que lo sea).

¿Ha asistido a algún congreso en los últimos años?

El último congreso al que asistió (o los tres últimos).

¿Ha formado en alguna ocasión parte de algún comité científico u organizador?

¿Contempla la oportunidad en el plazo de los próximos tres años de ser prescritor de algún congreso o reunión de su especialidad?


Estimación de:
Fechas del evento / congreso: dia, mes, año

Numero de participantes:

Nombre del evento:

Temática: